Phát biểu tại buổi họp, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn nhấn mạnh: “Quy trình giám định là tài liệu quan trọng, có tầm ảnh hưởng lớn, tác động đến tất cả các đơn vị, cơ quan tham gia vào việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT. BHXH Việt Nam có ít nhất 4 lần ban hành quy trình giám định. Thực tiễn cho thấy, quy trình giám định theo từng thời kỳ khá phù hợp, có nhiều tác động tích cực, giúp chúng ta hoàn thành những mục tiêu chính trị quan trọng. Trước hết là góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia BHYT khi đi KCB. Đồng thời, đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB; giúp cơ quan BHXH Việt Nam kiểm soát được chi phí”.

Theo Phó Tổng Giám đốc, trong bối cảnh Luật BHYT đang tích cực sửa đổi với nhiều nội dung mang tính đột phá, điều này đòi hỏi quy trình giám định cần được cập nhật theo để phù hợp với cơ sở pháp lý, thực tiễn. Đặc biệt phải giải quyết được những khó khăn vướng mắc, thậm chí cả những vấn đề đang tranh cãi giữa các cơ sở KCB với cơ quan BHXH.

Tổng Giám đốc yêu cầu đẩy nhanh việc hoàn thiện quy trình giám định BHYT mới một cách hiệu quả, chặt chẽ.

Báo cáo về tình hình triển khai Quy trình giám định BHYT mới, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc cho biết, để đảm bảo thuận lợi, thống nhất trong áp dụng pháp luật và nâng cao tính khách quan, công khai, minh bạch trong triển khai thực hiện hoạt động giám định BHYT, việc BHXH Việt Nam xây dựng và ban hành Quy trình giám định BHYT là rất cần thiết và đúng thẩm quyền. Từ các cơ sở căn cứ nêu trên, BHXH Việt Nam có thầm quyền ban hành quy trình giảm định BHYT để thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Trong dự thảo quy trình giám định ngoài các quy định áp dụng trong nội bộ Cơ quan BHXH còn có các nội dung áp dụng đối với các cơ sở khám bênh, chữa bệnh.

Về thủ tục, quá trình xây dựng dự thảo Quy trình giám định Dự thảo Quy trình giám định BHYT sửa đổi, bổ sung đã được Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT lấy ý kiến rộng rãi bằng văn bản đối với tất cả các đơn vị có liên quan của BHXH Việt Nam (Vụ Thanh tra - Kiểm tra, Pháp chế, Kiểm toán nội bộ, Trung tâm CNTT, Vụ TCKT, Ban Quản lý Thu-Sổ thẻ, Trường Đào tạo Nghiệp vụ BHXH); ý kiến tham gia góp ý của các Bộ: Y tế (3 lần), Tư pháp và Tài chính; ý kiến tham gia góp ý của Sở Y tế các tỉnh, thành phố, các cơ sở KCB; ý kiến tham gia góp ý của BHXH các tỉnh, thành phố (3 lần). Đồng thời, BHXH Việt Nam đã tổ chức hội thảo lấy ý kiến rộng rãi về đi Quy trình giám định với sự tham gia của các Vụ, cục của Bộ Y tế, cơ quan BHXH, Sở Y tế các tỉnh, thành phố, Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam và nhiều cơ sở KCB BHYT.

Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc báo cáo về tình hình triển khai quy trình giám định BHYT.

BHXH Việt Nam sửa đổi Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, sửa đổi nguyên tắc chọn mẫu giám định phù hợp với nguồn nhân lực. Bên cạnh đó, nhiều nghiệp vụ giám định đã được thực hiện trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của Ngành đã đặt ra yêu cầu cần thiết phải sửa đổi, bổ sung quy trình giám định BHYT phù hợp.

Về việc công khai quy tắc giám định, theo ý kiến của Trung tâm giám định BHYT và TTĐT, quy tắc giám định được xây dựng căn cứ các quy định của Luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật có liên quan. Các quy định được cơ quan có thẩm quyền ban hành và các đơn vị có liên quan có trách nhiệm tổ chức thực hiện.

Phát biểu tại buổi họp, ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh tóan Đa tuyến cho biết: Ngành BHXH Việt Nam đã có 3 lần xin ý kiến bằng văn bản, và tổ chức 2 hội thảo xin ý kiến trực tuyến để góp ý xây dựng quy trình giám định BHYT. Quy trình giám định BHYT gồm 6 chương, 41 điều gồm: Quy định chung; Giám định điều kiện ký hợp đồng  khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế và dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; Các nghiệp vụ giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Quản lý, khai thác hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ; Tổ chức thực hiện.

Toàn cảnh buổi họp.

Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh tóan Đa tuyến đã trình bày chi tiết về quy trình giám định BHYT. Đặc biệt nhấn mạnh các điểm mới, ý kiến tiếp thu, giải trình liên quan đến quy định trách nhiệm; chứng từ thanh toán; giám định danh mục thuốc, vật tư y tế; giám định danh mục dịch vụ; giám định yêu cầu thanh toán...

Tại cuộc họp, các đơn vị nghiệp vụ như Vụ Thanh tra - Kiểm tra, Pháp chế, TCKT... cũng góp ý thêm một số vấn đề về căn cứ quy phạm pháp luật, điều kiện áp dụng quy trình giám định hiệu quả...

Phát biểu kết luận buổi họp, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh nhấn mạnh: “Với mục tiêu chung đảm bảo quyền lợi của tất cả các bên khi tham gia vào quá trình thực hiện chính sách BHYT, nhất là quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT. Việc sửa đổi bổ sung quy trình giám định BHYT là vấn đề cần thiết, đạt đồng thuận cao của lãnh đạo Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và từ phía các cơ sở KCB”, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam nhấn mạnh.

Tổng Giám đốc yêu cầu đẩy nhanh việc hoàn thiện cơ sở pháp lý; cơ sở thay đổi của các văn bản quy phạm pháp luật, thực tiễn nguồn nhân lực, xu thế chuyển đổi số, ứng dụng CNTT; bổ sung các khái niệm về giám định BHYT; quy trình giám định là hoạt động chuyên môn nghiệp vụ đặc thù của ngành BHXH Việt Nam; đánh giá tính khả thi trong tổ chức thực hiện...

Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam