Nghị định số 117/2020/NĐ-CP gồm 4 Chương và 117 Điều, quy định về hành vi vi phạm hành chính, hình thức, mức xử phạt, biện pháp khắc phục hậu quả đối với từng hành vi vi phạm hành chính, thẩm quyền lập biên bản, thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính theo từng chức danh đối với hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

Thực hiện KCB BHYT (ảnh minh họa)

Vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế quy định tại Nghị định này là những hành vi có lỗi do cá nhân, tổ chức thực hiện, vi phạm quy định của pháp luật về quản lý nhà nước trong lĩnh vực y tế mà không phải là tội phạm và theo quy định của pháp luật phải bị xử phạt vi phạm hành chính, gồm 5 nhóm hành vi vi phạm, bao gồm: Vi phạm các quy định về y tế dự phòng và phòng chống HIV/AIDS; vi phạm các quy định về KCB; vi phạm các quy định về dược, mỹ phẩm; vi phạm các quy định về trang thiết bị y tế; vi phạm các quy định về BHYT; vi phạm các quy định về dân số.

Nghị định có hiệu lực thi hành từ ngày 15/11/2020, riêng các quy định xử phạt các hành vi vi phạm hành chính về y tế dự phòng có hiệu lực ngay từ ngày ký (28/9/2020).

Trong Nghị định số 117/2020/NĐ-CP, các hành vi vi phạm hành chính về BHYT được quy định tại Mục 5 (từ Điều 80 đến Điều 95). Theo đó, có 15 hành vi vi phạm cụ thể phải bị xử phạt vi phạm hành chính, gồm: Vi phạm quy định về đóng BHYT; vi phạm quy định về đưa người không thuộc trách nhiệm quản lý của tổ chức vào danh sách tham gia BHYT; vi phạm quy định về xác nhận không đúng mức đóng của đối tượng tham gia BHYT; vi phạm quy định về lập, chuyển danh sách cấp thẻ BHYT; vi phạm quy định về sử dụng thẻ BHYT trong KCB; vi phạm quy định về lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc BHYT; vi phạm quy định về quản lý thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT, chi phí giường bệnh và các chi phí khác trong KCB BHYT; vi phạm quy định về phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia BHYT; vi phạm quy định về thanh toán chi phí KCB BHYT; vi phạm quy định về hợp đồng KCB BHYT; vi phạm quy định về xác định quyền lợi trong KCB BHYT không đúng với thông tin trên thẻ BHYT; vi phạm quy định về báo cáo thực hiện BHYT với cơ quan nhà nước có thẩm quyền; vi phạm quy định về cung cấp thông tin về đối tượng tham gia BHYT; vi phạm quy định về cung cấp, cung cấp không đầy đủ, cung cấp sai lệch thông tin trong giải quyết quyền lợi của người bệnh tại cơ sở KCB hoặc thanh toán trực tiếp đối với đối tượng tham gia BHYT; vi phạm quy định về gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT chậm hơn thời gian quy định.

Cũng theo Nghị định số 117, tất cả các hành vi vi phạm lĩnh vực BHYT được quy định trong Nghị định này đều có thể phạt tiền vi phạm hành chính từ 200.000 đồng. Mức phạt tối đa có thể lên tới 70 triệu đồng, tùy theo mức độ vi phạm và mức độ gây thiệt hại đến quỹ BHYT, cơ sở KCB, người bệnh BHYT. Mức phạt tối đa này đã được điều chỉnh tăng lên so với mức phạt tối đa 50 triệu đồng được quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP (ngày 14/11/2013) đang áp dụng hiện nay. Trong đó, hành vi vi phạm có mức xử phạt cao nhất thuộc nhóm các vi phạm quy định về quản lý thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT, chi phí giường bệnh và các chi phí khác trong KCB BHYT. Cụ thể, đối với hành vi kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, VTYT, DVKT, chi phí giường bệnh và chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng, mức phạt cao nhất là 70 triệu đồng được áp dụng cho mức vi phạm có giá trị từ 60 triệu đồng trở lên. Đối với hành vi kê đơn, phát thuốc, cung ứng hóa chất, VTYT, DVKT không đầy đủ trong KCB BHYT, mức phạt cao nhất được xác định là 50 triệu đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 160 triệu đồng trở lên.

Bên cạnh đó, một số vi phạm khác có mức phạt lên tới 50 triệu đồng như: Vi phạm quy định về xác nhận không đúng mức đóng của đối tượng tham gia BHYT với mức vi phạm có giá trị từ 150 triệu đồng trở lên; áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên DVKT trong thanh toán chi phí KCB BHYT đối với mức vi phạm có giá trị từ 120 triệu đồng trở lên...

Ngoài ra, Nghị định cũng quy định xử phạt một số vi phạm về BHYT như sau: Gây khó khăn, cản trở đến việc KCB BHYT nhưng chưa làm thiệt hại đến quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT, cơ sở KCB BHYT; lạm dụng việc chỉ định và sử dụng thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT và DVYT khác quá định mức tối đa hoặc mức độ cần thiết so với quy định của pháp luật về chuyên môn kỹ thuật y tế làm thiệt hại đến người bệnh có thẻ BHYT, quỹ BHYT và cơ sở KCB; không đăng ký với cơ quan BHXH mẫu dấu, mẫu chữ ký của người hành nghề được phép ký giấy chứng nhận không đủ sức khỏe, người được ủy quyền ký và đóng dấu của cơ sở KCB trên giấy chứng nhận.

Đặc biệt, trong bối cảnh cơ quan BHXH đẩy mạnh thực hiện giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT điện tử, Nghị định cũng bổ sung quy định phạt tiền từ 1 triệu đồng đến 3 triệu đồng đối với hành vi “không kết nối, liên thông dữ liệu, tạo lập chứng từ điện tử về KCB theo quy định về giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHYT”.

Bên cạnh các mức phạt tiền vi phạm hành chính, biện pháp khắc phục hậu quả cho tất cả các vi phạm lĩnh vực BHYT được quy định trong Nghị định này là: Buộc hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quỹ BHYT (nếu có) đối với hành vi gây thiệt hại cho quỹ BHYT; buộc hoàn trả số tiền mà cơ sở KCB và đối tượng tham gia BHYT bị thiệt hại (nếu có), trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào NSNN theo quy định của pháp luật…

Thái An (Tạp chí BHXH)